| 心肌梗死合并心律失常的治疗 | | 点击： 作者：51protocol收集 来源： 时间： 2007-11-08 本站论坛 |
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心肌梗死合并心律失常的治疗
心肌梗死合并心律失常的治疗
摘要：心肌梗死合并心律失常的处理首先应加强针对急性梗死、心肌缺血的治疗。血运重建，β阻滞剂、主动脉内气囊反搏、电解质纠正均可预防或减少心律失常发生。针对合并室上性快速心律失常、室性快速心律失常或缓慢性心律失常等不同类型和发病情况，采用药物、同步电复律以及临时起搏等不同治疗手段。在抗心律失常药物选用上应注意不能把心律失常的抑制作为治疗的最终目标。I类抗心律失常药物具有良好的心律失常抑制作用，但会增高最终死亡率。为抑制梗塞后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。作为一般的二级预防措施，应优先选用β受体阻滞剂，降低死亡率。
关键词：心肌梗死 心律失常 治疗 预防
急性心肌梗死由于缺血性心电不稳定可出现室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)或加速性心室自主心律；由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速(窦速)、房性早搏(房早)、心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)或室上性心动过速；由于缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常(如窦缓、房室传导阻滞)。
首先应加强针对急性心肌梗死、心肌缺血的治疗。溶栓、血管重建术(急诊PTCA、CABG) ，β阻滞剂、主动脉内球囊反搏、纠正电解质紊乱均可预防或减少心律失常发生。
一、急性心肌梗死并发室上性快速心律失常的治疗
(一) 房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，房早本身无特殊治疗。
(二) 阵发性室上性心动过速伴快速心室率，必须积极处理。
1.维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔静脉用药。
2.合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。
(三)心房扑动：少见且多为暂时性。
(四)心房颤动：常见且与预后有关，治疗如下：
1.若血液动力学不稳定，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛、心力衰竭者需迅速作同步电复律。
2.血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。
无心功能不全、支气管痉孪或房室传导阻滞者，可静脉使用β受体阻滞剂如美多心安2.5-5mg 在5分钟内静脉注入，必要时可重复，15分钟内总量不超过15mg。同时监测心率、血压及心电图，如收缩压<1OOmmHg或心率<60次/分，终止治疗。
也可使用洋地黄制剂，如西地兰静脉注入，其起效时间较β受体阻滞剂静脉注射为慢，但1-2小时内可观察到心率减慢。心功能不全者首选洋地黄制剂。
如上述治疗无效或禁忌且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或地尔硫卓。维拉帕米5-1Omg(0.075-0.75mg/kg)缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复；地尔硫卓静脉缓慢注入，然后静脉滴注，用法为：
静脉缓慢注射10mg（5分钟内），随之以5-15μg/kg/min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如心率低于55次/分，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48h，AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。以上静脉推注时必需同时观察血压及心率。
3.胺碘酮对终止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。
二、急性心肌梗死并发室性快速心律失常的治疗
AMI中出现的所谓"警告性心律失常"(如频发、多形、成对、R on T类室早)，多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值。
有14项关于AMI应用利多卡因应用的随机对照临床试验，共9063例，证明利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不降低，相反较对照组为高，鉴于AMI的住院治疗使室颤发生率已显著降低，且无证据说明利多卡因预防应用可降低AMI死亡，因此，不主张作常规利多卡因预防性治疗，治疗建议如下：
(一)室颤、持续性多形室速，立刻非同步直流电复律，起始电能量200J，如不成功可给予300J重复。
(二)持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压(<9OmmHg),应予同步直流电复律，电能量同上。
(三)持续性单形室速不伴上述情况，可首先给予药物治疗，如：利多卡因5Omg静脉注射，需要时每15-20分钟可重复，最大负荷剂量150mg，然后2-4mg/分，维持静脉滴注，时间不宜超过24小时。 胺碘酮150mg于10分钟内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/分静脉维持滴注6小时，再0.5mg/分滴注。
(四)频发室早、成对室早、非持续性室速。可严密观察或利多卡因治疗 (不>24小时)。
(五)偶发室早、加速的心室自主律。观察，不作特殊处理。
(六)急性心肌梗死、心肌缺血也可引起短阵多形室速，酷似尖端扭转型但QT间期正常，此可能与缺血引起的多环路折返机制有关，治疗方法与上同，如利多卡因、胺碘酮等。
三、缓慢性心律失常的治疗
窦性心动过缓(窦缓)常见于急性心肌梗死30-40%患者中，尤其是下壁心肌梗死或右冠状动脉再灌注(Bezold-Jarish反射)时。心脏传导阻滞可见于6-14%急性心肌梗死患者，常与住院死亡率增高有关。处理原则如下。
(一)无症状窦缓，可暂作观察，不予特殊处理。
(二)症状窦缓、II°I型房室传导阻滞、III度伴窄QRS逸搏心律可先用阿托品静脉注射治疗。患者常有低血压、眩晕、心功能障碍、心动缓慢<50次/分等。阿托品剂量以0.5mg静脉注射开始，3-5分钟重复一次，至心率达60次/分左右。最大可用至2mg。剂量小于0.5mg，有时可引起迷走张力增高，心率减慢。
(三)出现下列情况，需行临时起搏治疗：
a.三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏；
b.症状性窦缓、Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏经阿托品治疗无效；
c.双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右束支阻滞或RBBB伴交替性左前、左后分支阻滞；
d.新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞和新发生的LBBB并发有I°房室传导阻滞；
e.Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞。
(四)根据有关证据,以下情况多数观点也倾向于做临时起搏治疗：
a.RBBB伴左前或左后分支阻滞(新发生或不肯定者)；
b.RBBB伴I°房室传导阻滞；
c. 新发生或不肯定的LBBB；
d. 反复发生的窦性停搏(>3秒)对阿托品治疗无反应者。
一般首选右侧颈内静脉作为插入导管的途径,其次选择左侧锁骨下静脉。通常选择单导联的心室起搏，因其安装容易且可靠，但少数病人可能需要采用房室顺序起搏治疗。
四、抗心律失常药物
几项梗死后室性心律失常的大型临床试验说明，Ⅰ类抗心律失常药物(钠通道阻滞剂)具有良好的心律失常抑制作用，但最终死亡率却较安慰剂组明显增高，显示了心律失常抑制与生存率的矛盾现象，其原因可能是由于这些药物的负性肌力及致心律失常等不利作用抵消并超过了心律失常抑制的有利作用本身，因此，不能把心律失常的抑制作为治疗的最终目标。
在抗心律失常药物中，二项临床试验(EMIAT，CAMIAT)表明，胺碘酮似可以减少梗塞后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停，但对总死亡率无明显影响。为抑制梗塞后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。作为一般的二级预防措施，应优先选用β受体阻滞剂，使死亡率降低，其有利作用并不主要与心律失常的抑制有关。I类抗心律失常药物(钠通道阻滞剂)可使死亡率增加，在二级预防中不宜使用。
1.心肌梗死合并室颤、持续性多形室速，治疗上首先（ ）
A使用洋地黄制剂 B应用利多卡因 C立刻非同步直流电复律 D心房起搏治疗
2.急性心肌梗死合并心房颤动，若血液动力学不稳定需进行（ ）
A减慢心室率 B同步电复律 C心房起搏治疗 D无需特殊治疗
3.急性心肌梗死并发窦性心动过缓，出现以下何种情况时需行临时起搏治疗（ ）
AⅡ°Ⅰ型房室传导阻滞 B三度传导阻滞伴宽QRS逸搏心律 CⅢ度AVB伴窄QRS逸搏心律 D症状窦缓
4.行临时起搏治疗时，插入导管的途径一般首选（ ）
A右侧颈内静脉 B左侧锁骨下静脉 C左侧颈内静脉 D右侧锁骨下静脉
5.心肌梗死合并心律失常的处理首先应（
A心房起搏治疗 B控制心室率 C同步电复律 D加强针对急性梗死、心肌缺血的治疗
6.急性心肌梗死室性快速心律失常的治疗，在下面哪种情况下可首先给予药物治疗（ ）
A室颤 B持续性多形室速 C持续性单形室速不伴有心绞痛、肺水肿、低血压 D偶发室早
7.作为一般的二级预防措施，对心肌梗死合并心律失常应优先选用（ ）
A阿托品 Bβ受体阻滞剂 CI类抗心律失常药物 D胺碘酮
8.急性心肌梗死并发症状窦缓(窦性心动过缓)，治疗上可先用（ ）
A阿托品 B胺碘酮 C普鲁卡因酰胺 D同步直流电复律
9.可能造成尖端扭转型室速的抗心律失常药物有
A奎尼丁 B索他洛尔 C胺碘酮 D以上都是
10.急性心肌梗死出现血流动力学稳定的心房颤动，对心功能不全者首选治疗药物是（ ）
A维拉帕米 B地尔硫卓 C洋地黄制剂 D阿托品
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