| 心血管疾病的误诊及误治 | 点击： 作者：51protocol收集 来源： 时间： 2007-11-08 本站论坛
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心血管疾病的误诊及误治
心血管疾病的误诊及误治
误诊是临床中的重要问题，是疾病诊断过程中的特殊现象，又难以绝对消除。误诊误治影响治疗结果，危害患者健康，甚至酿成技术事故。造成误诊不单纯是技术水平问题，与资料不全、认识不足、思维方法、经验不足、客观条件及危重疑难疾病的复杂性有关，但其中人的因素是第一位的。在这里是从技术与经验的角度去谈误诊，以提醒大家警惕发生误诊。
一、心率失常的误诊与误治
1. 功能性室早的误诊与误治
定义: 经现代手段检查证实没有气质性心脏病的人发生室早, 称为功能性室早。
30-50%正常年轻人24小时动态心电图证实有室早, 10%的室速为特发性室速, 出现于正常的人。
Lown及Wolf室早分级表 (频发、多源、成对、RonT）是为急性心肌梗塞设计，称之
为警戒心律。 在非急性心肌梗塞时不能照搬，仅能有限度的参照。
CAST研究证明心肌梗塞的无症状及轻度症状的室早使用治疗效果较强的I 类 C的英大胺、氟卡胺使病死率较安慰剂组高，改用毒性低，作用弱的乙吗噻嗪（莫雷西嗪）也使病死率高。
功能性室早治疗的原则应该是基本上不干预，如症状明显、治疗靶点既不应急于求成，又不要求完全根除为度。如倍他乐克25毫克/次，每天两次。
2、宽QRS心动过速误诊误治
定义：QRS大于0.12秒, 心率大于100称之宽QRS心动过速。
五种类型:
室速 81%
特发性室速( 分支型、右室流出道型）
扭转室速
室上速伴差能14%
予激并室上速5%
西地兰：旁道不应期缩短，加速旁道传导房室传导减慢，可使予激并室上速，室率骤增致室颤-猝死。
异博定：对旁道作用小，减慢房室传导。
此二药禁用于： 予激并房颤及室上速！
急诊遇宽QRS心动过速，基于80%为室性，加之按室上速处理用药有危险（ 如QRS>0.14秒），
禁用: 西地兰、异博定
首选：心律平、氨碘酮、普鲁卡因酰胺
3、病窦综合征 （快-慢综合征型）或窦房结功能低下有快-慢现象，尤其是老年人， 给减慢心室率的洋地黄及抗心率失常药时应十分谨慎！
二、急性心肌梗塞的误诊误治
1. 急性心肌梗塞的心电图主要特点：
高、尖、对称的T波是急性心肌梗塞最早改变（可惜存在时间短），
ST段抬高，特别是弓背向上抬高是急性心肌梗塞的急性标志，应注意对应导联的ST段下降的参照。
伴有心绞痛症状，新出现的完全左束枝阻滞是急性心梗的表现，符合溶栓指征（临床中较少），急性心肌梗塞系列心电图一定有动态改变，病理性又在急性穿壁心肌梗塞不是早期改变，如为急性穿壁心肌梗塞在ST段抬高后6-24小时相继出现R波降低及消失，随之出现病理性Q波急性心肌梗塞除系列心电图外应与症状和系列酶学改变结合起来，综合考虑。
2. 急性心肌梗塞临床症状可不典型易误诊。
3. 酷似急性心肌梗塞的非急性心肌梗塞的ST段抬高易误诊, 造成错误溶栓。
如: 过早复极综合征、冠脉痉挛、陈旧心梗并室壁瘤，急性心包炎、肥厚梗塞型心肌病，急性脑血管病，急腹症变异心绞痛等。
三、肺栓塞的误诊
症状：“三联症”
呼吸困难 90%
胸痛 88%
咯血 30%
心 电 图：SⅠQⅣTⅢ 仅20%
血气分析：PaO2 ↓ 76%
PaCO2 ↓ 93%
P(A-a) O2 ↑ 86-95%
建议血气分析:
PaO2、PaCO2同时下降为过筛指标。
其他检验方法:
肺X片、肺扫描（通气、灌注）、肺A造影（最特异）
四、急性病毒性心肌炎
诊断特点：
1. 年轻人较易发病，
2. 发病前1-3周有类感冒症候群 ( 上感或腹泻) 为先驱，
3. 注意系列心电图及酶( 特别是肌钙蛋白T、肌钙蛋白I），
4. 注意相关临床症状。
五、夹层动脉瘤
1. De Ba Key 分类
Ⅰ 升主 A延伸降主A
Ⅱ 局限升主 A
Ⅲ 起始降主 A, 向下延伸
2. 症状:
突发剧痛 90%
休克 1/3
相应症状
3. 方法:
超声、CT、核磁、数字减影、主A造影（考虑手术者）。
4. 治疗:
药物: β阻滞剂 硝普钠 (降压、减少心肌收缩力）
手术： I、II型、III型（内科治疗无效者）
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